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质子治疗

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质子治疗:治疗效果

发布时间:2018-08-27 17:05 作者:携康国际 来源:未知 点击: 字号:

  根据德克萨斯州安德森癌症中心大学质子治疗中心的研究显示,晚期头颈部癌症的调强适形质子治疗(IMPT)的费用比X线调强放疗(IMRT)更低廉。这个被发表在首版的《肿瘤费用》上的“概念证据”研究采用了一个创新型费用分析工具,这个工具能被用于定义医疗技术和治疗在市场竞争中的价值。

  “尽管这项研究关注的患者样本不多,但却是首次以事实证实很多肿瘤医师和放疗医师所相信当却未被研究所完全揭露的事实,”放疗肿瘤学的副教授和中心的医疗主任以及重要作者Steven J.Frank,M.D.说。“即使质子放疗的预估费用高于调强放疗,但是它能最大限度降低副作用并最终导致更少的健康护理费用。”同样地,尽管这项研究关注短期并发症,但我们相信也同样适用于长期的并发症。这对头颈部癌症患者十分重要,因为他们大多数是年轻人,未来还要组建家庭和面临更长的生活预期。”

  这项研究在33天的放射过程中,关注了两位口咽癌患者-一位接受质子调强放疗,能保护周围健康组织的最先进的质子照射形式,以及另一位患者接受毁坏癌细胞和健康细胞的调强X线放疗。患者每周也接受化学治疗。研究人员发现:

  § 尽管质子治疗的日常花费大约是调强X线放疗的三倍,但是调强X线放疗患者的结果和生活质量评估需要额外的治疗费用。

  § 这些费用包括中等程度的严重毒副作用,一个喂食管,营养的和其它的辅助治疗,和由于体重降低放射计划的改变。

  § 在患者治疗结束后,质子治疗的费用比调强X线放疗低20%。

  这些发现是基于一个叫做TDABC的费用模型,这是一种关于衡量费用和时间的工具-例如实施每个医疗服务所需要的时间。这个方法论正在被安德森癌症中心下的各个领域所探索。安德森癌症中心的领导人是Thomas Feeley,M.D.,他是癌症治疗创新机构的负责人和这项研究的联合作者。

  Frank 博士说,“关于几十年来质子费用的讨论,这项研究是第一次将讨论转向于关注价值。”“费用促使我们进行价值思考, 关注金钱和生活质量方面价值,癌症治疗应考虑在第一时间避免一些并发症。”

  Frank 博士正在通过随机临床试验组建这项研究:他已录入近50名患者并要在未来五年里录入总共360名患者。同时也希望不久之后在其它癌症中心开始这项研究。Frank博士期待这项研究正在进行的发现将有助于全国的健康政策改变,包括首次全套保险支付。

  质子治疗膀胱癌

  关于使用质子束的膀胱保存疗法的治疗结果,从1989年至1999年治疗的25例中,在中期评估中可以确定有23例(92%)肿瘤消失,并实施了质子束的追加治疗。之后进行追踪观察(平均5年)的结果是,有10例复发(膀胱内复发6例、远程转移3例、两处均转移1例)。

  虽然膀胱内复发可通过再次治疗来控制,达到无肿瘤状态,但发生远程转移的病例全部死亡。接受质子束治疗的病例,5年总生存率和5年病因别生存率(未因为膀胱癌死亡的比率)分别为61%和84%。局部控制率(照射部位的未复发率)为73%,膀胱保存率(未摘除膀胱的比率)为96%。在接受治疗的患者中,有半数是72岁以上的高龄者,年龄最高为89岁。

  关于副作用,在治疗期间,有6例(24%)出现白血球、红血球、血小板等减少的暂时性血液障碍。另外,随着动脉注射化学疗法的进行,有4例(17%)出现了暂时性的腿部麻痹现象。治疗结束后经过3个月以上的副作用,有2例(9%)出现了出血性膀胱炎。

  质子治疗儿童肿瘤--髓母细胞瘤

  髓母细胞瘤是最常见的儿童脑肿瘤,占所有儿童脑肿瘤的15% ~20%,发病的中位年龄为6 ~7岁。肿瘤由不成熟的蓝色小圆细胞组成,发生在后颅窝并且有通过蛛网膜下腔在中枢神经系统( CNS)内播散的倾向。使用传统放射治疗和化疗治疗标准风险患者的治愈率约为80%,而对高危患者的治愈率就低了。

  手术、放射治疗和化疗是治疗的主要手段。治疗3岁以上儿童包括铂类为基础的化疗,和全颅全脊髓放射治疗加后颅窝或瘤床推量照射。标准风险患者定义为手术后残存肿瘤<1.>1.5cm²。危险度分层及预后,和用来确定治疗的强度有关。标准风险患者年龄超过3岁的CSI照

  射剂量为23. 4Gy( RBE),而高危患者通常接受36Gy(RBE)的照射剂量。以上两组的后颅窝均应加量到54 ~55.8Gy。图11. 1、图11.2分别显示了一个幼儿和一个青春期儿童的全颅全脊髓质子治疗照射野。

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  St. Clair等在2004年报道了使用光子、IMRT或质子对一名髓母细胞瘤患者进行全颅全脊髓照射和后颅窝推量照射的治疗计划比较。IMRT和质子治疗后颅窝和脊髓均很大程度地避免了正常组织的照射,而质子避开得更多。对后颅窝推量照射中,90%耳蜗接受的照射剂量从光子适形治疗的处方剂量的101%,IMRT降到33%,质子治疗降到2%。心脏50%体积剂量则从光子治疗的处方剂量的72%,IMRT降到30%,质子治疗降到0.5%。

  一个使用质子治疗髓母细胞瘤和松果体区肿瘤,进行全颅全脊髓和累及野或后颅窝推量照射的Ⅱ期临床研究,目前在MGH开放并收集患者。该研究的目的之一是评估这些患者中手术、化疗和质子治疗的急性和晚期并发症。实验设计在放射治疗后随访患者5年时间,为的是合理地研究和记录治疗的晚期反应。希望质子治疗能降低急性和远期并发症。

  质子治疗头颈部肿瘤

  从1993年4月至2000年7月,筑波大学质子医学利用研究中心针对被认为其他疗法无法取得良好效果的33例头颈部肿瘤患者(副鼻腔癌8例、腮腺癌4例、中耳癌1例、鼻腔癌3例、鼻咽癌4例、喉咽癌3例、舌癌3例、舌根癌1例、喉癌1例、口腔癌5例)进行了研究,33例中有8例不符合UICC的TNM分期,其余25例中,8例符合UICC的T1、T2期,17例符合T3、T4期。N+期有6例,M+期有1例。33名患者中,有17例接受了单一的质子治疗,其余16例接了X射线+质子治疗。

  接受单一质子照射的17例的剂量中间值为75Gy(3.0Gy/fr),联合X射线照射的16例,X射线剂量的中间值是40Gy(1.8Gy/fr),质子照射剂量的中间值32.5Gy(2.5Gy/fr)。治疗结果:从总体的局部控制率来看,5年局部控制率为74%,从生存率来看,五年生存率是44%。其中,23例发展程度超过T2N0M0的5年局部控制率为74%,5年生存率为41%。包括急性反应和晚期反应在内,有7名患者发生了放疗导致的骨坏死、溃疡、食道狭窄等不良反应。

  截止到2007年3月,(筑波)已治疗了89名患者,其中副鼻腔癌18例、口咽癌16例、鼻腔癌12例、鼻咽癌11例、口腔癌10例、舌癌5例、外耳道癌2例、喉癌2例、腮腺癌2例、颚下腺癌2例、中耳癌2例,其他7例。实施了质子+X射线联合治疗的有43例,质子+化学疗法1例,质子+X射线+化学疗法2例。

  副鼻腔癌中,所有在III期以上或术后复发病例的2年生存率为40.9%,2年局部控制率为78%。口咽癌患者当中,Ⅱ期以下是1例、Ⅲ期以上15例,2年生存率为74.6%,2年局部控制率为52.5%。鼻腔癌患者中,Ⅱ期以下2例、Ⅲ期以上4例、术后复发5例、不符合TNM分期的1例,经质子治疗后的总体1年生存率为90.9%,1年局部控制率为83.3%。

  质子治疗食道癌

  食道癌作为质子治疗的适应症之一,筑波大学附属医院曾进行过高剂量照射食道的临床试验。质子治疗的对象是没有发生内脏转移的食道癌患者。淋巴结转移范围过大,或病灶无法局限于照射野内的病例不属于治疗对象。一般是10MVX射线+质子束,或单独利用质子束进行治疗。

  X射线和质子束结合治疗时,无需同时使用化学疗法,只进行放射线治疗即可,这种疗法是在患者有肾功能低下而无法进行化疗的情况下使用的。单独实施质子束治疗的同时使用抗癌药物,就是化学放射线治疗。化学放射线疗法已被公认为是一种标准疗法,报告指出,这种疗法在美国的5年生存率是26%,日本的5年生存率是27%。筑波大学在X射线和抗癌药物的组合疗法上也获得了相同的成绩。

  质子治疗前列腺癌

  关于前列腺癌的质子治疗成绩,有报告指出美国洛马琳达大学对1255名前列腺癌患者实施了质子治疗,而PSA再次升高的概率为27%,另外还有报告指出,照射剂量越高,PSA再次升高率就越低,因此,可充分发挥能够精确定位进行照射的质子治疗的优点,给予能够治愈肿瘤的放射剂量。与此同时,日本的筑波大学也在积极致力于针对前列腺的质子治疗,从1983~2010年,他们对约280人实施了质子治疗。

  质子治疗脑肿瘤

  筑波大学附属医院针对恶性神经胶质瘤,实施了对中心部位进行高剂量照射的质子治疗,相较传统的60GyX射线治疗,获得了更好的成绩。另外,对于难以手术的脑膜瘤也进行了治疗,在质子治疗后,病情长期得到控制的病例也在逐渐增加。在海外的设施中,除恶性神经胶质瘤以外,哈佛大学也有质子治疗听神经肿瘤和颅咽管瘤的相关报告。

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  上图是针对胶质母细胞瘤,联合X射线与质子线进行高剂量照射的计划概念图。若只进行X射线照射,其最高限度是70Gy。但通过与质子线相结合,可以在肿瘤的中心部位实现96.6Gy的高剂量照射。与接受传统X射线治疗的患者相比,接受这种治疗的患者的生存期中间值延长了8个月。

  另外,至今为止筑波已对10例脑膜瘤患者进行了治疗,年龄介于31-74岁之间(中间值54岁)。经临床病理学检查,所有病例均为良性,但都属于摘除困难的情况。10名患者中,1例进行了全摘除手术,1例进行了部分切除手术,3例只进行了活检,5例没有进行切除手术。

  7名患者接受了单一质子线照射,另外3名接受了质子线与X射线的联合治疗,总剂量的中间值为58.9 (58.0-70.8)GyE/21(14-34)次/41(24-57)天。治疗效果显著,其中局部控制率为100%(无复发)、5年、10年及15年生存率分别为88.9%、80.0%、80.0%(死亡2例,其中1例为心肌梗塞),可以说取得了非常良好的成绩。

  质子治疗颅底肿瘤

  因颅底肿瘤的发病率较低,因此报告其治疗成绩的论文也不多。筑波大学迄今为止对20位颅底脊索瘤患者进行了质子束治疗,其3年局部控制率为86.5%,5年局部控制率为58.4%。这个治疗成绩要优于海外的报告。对于其中的13例初期病例(病症),发表了以下论文(1)(2)。其他种类的颅底肿瘤虽还没有出现比较全面的报告,但筑波大学附属医院的脑神经外科、耳鼻喉科、眼科各科室正在推行合作治疗。

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  质子治疗肝癌

  从1985至1998年期间,筑波大学对162人、192例 肝细胞癌 实施了质子治疗,并进行了为期5年的后续观察。其中包含因肝功能恶化、肝癌病灶在2个以上、手术后复发、有并发症等原因不能实施手术的病例。通过对各种影像检察获得信息进行综合分析,确定了肝癌的存在范围之后,对同一部位进行高剂量的质子照射。

  结果显示,162名患者的5年生存率为23.5%,局部控制率 为86.8%。患者长期生存的最重要的因素是治疗前的肝功能状态,而 肝癌 病灶的数量也是影响因素之一。肝功能良好且仅有一个 肝癌 病灶的50名 患者的5年生存率为53.5%,与手术的效果几乎相同。也就是说,这意味着90%接受质子治疗的的患者得到了治愈,但问题还是在于肝硬化导致的肝功能低下和 新生癌变 。

  质子治疗的副作用轻微,即使是对肝硬化导致的肝功能低下的患者也可实施安全治疗。另外,质子治疗可对同一患者进行反复治疗,对于门静脉癌栓、肝静脉癌栓等肿瘤扩散至血管系统,被认为难以实施其他治疗的肝癌病例也显示出其有效性。

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  图1 发展到门静脉的肝细胞癌,无其他治疗方法,患者接受了质子治疗。瞄准病灶给予充分剂量的质子束照射,治疗7个月后,肿瘤消失,照射部位因放射线照射出现肝炎。5年间无复发,康复过程顺利。

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  图2 因在肝癌病灶的附近存在消化道,故难以在不照射消化道的情况下对肝癌进行集中照射。但在筑波的新质子治疗大楼中,可实现360度任意方向的质子束照射,图片显示了对肝癌的集中照射。在3年的短期观察中,治疗过程一切顺利。为了实现对计划部位的高精度照射,将铅笔芯大小的铱标志物事先置入肝脏内,以此为准进行照射。

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  这是一个用质子束治疗的肝癌病例。可以看到与重粒子束治疗大致相同的治愈(瘢痕)影像,而周围的肝组织几乎没有见到变化,无论是质子束治疗还是重粒子束治疗,这两者都具有优异的剂量分布,可以认为它们具有几乎等同的治疗成果。

  质子治疗肺癌

  1983至2000年间,筑波大学附属医院针对51名非小细胞肺癌患者实施了质子治疗。报告指出,病期为IA期,原发病灶的最大直径在3cm以下的患者,5年生存率为70%,肿瘤控制率为89%,肿瘤略微进展的IB期患者的5年生存率为16%,肿瘤控制率为39%。

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